Therapie von Brustkrebs

Die Therapie von Brustkrebs stützt sich auf drei Säulen: Die Operation, die Bestrahlung und die Behandlung mit Medikamenten, z. B. Chemotherapie, Hormontherapie und neuerdings auch die Therapie mit Antikörpern. Die Operation ist die zentrale Säule der Therapie, sie ist meist der erste Therapieschritt nach der Diagnose Brustkrebs. Beim Erhalt der Brust, wie heute meist möglich, folgt in der Regel die Strahlentherapie, ergänzt oft von einer medikamentösen Therapie, entweder kurzzeitig als Chemotherapie oder bzw. zusätzlich als Langzeittherapie mit Antihormonen.

In diese Standardabfolge der Therapiemaßnahmen ist heute Bewegung gekommen. Zunehmend wird mit der Chemotherapie begonnen, z. B. um einen großen Tumor so zu verkleinern, dass er noch brusterhaltend operiert werden kann.

 

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Eine Chemotherapie soll Brustkrebszellen zerstören. Dafür werden sogenannte Zytostatika verabreicht, übersetzt bedeutet dies in etwa „Zellstopper“. Diese Wirkstoffe blockieren die Zellteilung und verhindern, dass Krebszellen sich vermehren. Je schneller sich Zellen teilen, desto empfindlicher sind sie gegenüber einer Chemotherapie. Brustkrebszellen vermehren sich in der Regel rasch, deshalb wirkt eine Chemotherapie bei vielen Betroffenen gut. Die Zytostatika verteilen sich im ganzen Körper. So erwischen sie auch kleinste, bisher unentdeckte Tumornester und einzelne Krebszellen in Blutbahn und Lymphgefäßen. Tochtergeschwülste und Rückfälle sollen so verhindert werden.

Die Medikamente schaden nicht nur den Krebszellen. Sie hindern auch gesunde Zellen daran, sich zu teilen. Dies macht sich vor allem dort bemerkbar, wo sich Gewebe rasch erneuert, zum Beispiel an den Schleimhäuten oder den Haarwurzeln. Deshalb verlieren die meisten Brustkrebspatientinnen im Rahmen der Therapie ihre Haare, manche bekommen Geschwüre im Mund oder Durchfall. Die Chemotherapie zieht auch das Knochenmark in Mitleidenschaft. Es drosselt die Produktion roter und weißer Blutkörperchen. Das schwächt das Immunsystem und macht die Betroffenen während der Chemotherapie anfälliger für Infekte. Nach der Behandlung erholen sich die Gewebe in der Regel rasch.

Wirkung der Chemotherapie-Medikamente

Zytostatika können die Zellteilung in verschiedenen Phasen stören. Zur Behandlung von Brustkrebs werden in der Regel Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert. Das erhöht die Chance, möglichst viele Tumorzellen zu zerstören.

Adjuvante, neoadjuvante und palliative Chemotherapie

Abhängig davon, ob sie vor oder nach der Operation verabreicht wird, sprechen Mediziner von einer adjuvanten beziehungsweise einer neoadjuvanten Chemotherapie. Als Synonym für die neoadjuvante Therapie wird auch der Begriff „primär systemische Therapie“ gebraucht.

Eine adjuvante Chemotherapie soll die Heilungschancen nach einer Operation und/oder Bestrahlung verbessern. Sie soll Tumorzellen töten, die möglicherweise im Körper zurückgeblieben sind und verhindern, dass der Krebs irgendwann wiederkommt (Rezidiv) oder dass sich an anderen Stellen des Körpers Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. Der Begriff „adjuvant“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „unterstützen“ oder „helfen“.

Bei einer neoadjuvanten Chemotherapie/primär systemischen Therapie verabreicht der Arzt die Medikamente vor der Operation. Damit kann der Tumor so verkleinert werden, dass in den meisten Fällen anschließend eine brusterhaltende Operation möglich ist. Auch wenn der Krebs zu groß ist, um vollständig entfernt werden zu können, kann eine neoadjuvante Chemotherapie sinnvoll sein. Sie kann die Geschwulst so verkleinern, dass danach eine Operation möglich wird.

Hat sich der Krebs bereits so weit im Körper ausgebreitet, dass er nicht mehr heilbar ist, kann eine Chemotherapie zumindest die Beschwerden lindern und Komplikationen verhindern. In diesen Fällen bezeichnen Ärzte die Behandlung als palliative Chemotherapie. Die Lebensqualität der Patienten steht im Mittelpunkt.

Antikörper sind Teil der natürlichen Immunabwehr, lassen sich jedoch auch künstlich herstellen und als Medikament verabreichen. Sie binden sehr genau nur an bestimmte Strukturen, die sich beispielsweise auf den Oberflächen von Krebszellen befinden. Neben Antikörpern konzentriert sich die Forschung auch auf andere Medikamente für eine gezielte Krebstherapie, von denen jedoch bislang nur wenige zugelassen sind.

Trastuzumab/Herceptin

Trastuzumab ist ein Antikörper, der Wachstumssignale an Krebszellen blockiert und sie so in ihrer Ausbreitung bremst. Er greift an der Andockstelle (Rezeptor) für Wachstumsfaktoren an, dem HER2-Protein. Trastuzumab eignet sich für Frauen, bei denen sich viele HER2-Rezeptoren auf den Krebszellen befinden, die also HER2-positiv sind. Das ist bei etwa jeder dritten bis fünften Frau mit Brustkrebs der Fall. Haben die Zellen weniger oder keine Rezeptoren, hilft die Behandlung kaum. Um zu wissen, ob und wie viele HER2-Rezeptoren sich auf der Oberfläche der Krebszellen befinden, untersucht der Pathologe das Brustgewebe, das bei einer Biopsie oder Operation entnommen wurde. Umfangreiche Studien haben gezeigt, dass Trastuzumab die rückfallfreie Zeit und die Gesamtüberlebenszeit verlängern kann. In Deutschland ist das Medikament seit 2000 für Frauen mit fortgeschrittenem, HER2-positivem Brustkrebs zugelassen. Seit 2006 können Ärzte den Antikörper auch bei Brustkrebs in einem früheren Stadium verschreiben. Die Behandlung sollte ein Jahr lang durchgeführt werden. Frauen bekommen das Medikament meist nach der Operation, Chemotherapie und Bestrahlung. Das Medikament wird alle drei Wochen oder wöchentlich als Kurzinfusion über die Vene verabreicht. Nebenwirkungen: Viele Patienten empfinden die Trastuzumab-Behandlung verglichen mit einer Chemotherapie als weniger belastend. Der HER2-Rezeptor kommt jedoch nicht nur auf den Zellen der Brustdrüse oder auf Krebszellen, sondern in geringerer Zahl auch auf vielen anderen Körperzellen vor. Dadurch erklären sich die Nebenwirkungen des Antikörpers wie Übelkeit, Durchfall oder grippeähnliche Symptome. Ein größeres Risiko von Trastuzumab sind Herzschäden: Das Medikament kann die Zellen des Herzmuskels schädigen, wodurch dessen Pumpleistung sinkt. Deshalb sollte der Arzt regelmäßig die Herzfunktion prüfen, wenn er einen Patienten mit dem Antikörper behandelt.

Bevacizumab

Eine weitere Möglichkeit, um das Wachstum von Tumoren zu hemmen, ist, ihnen die Blutzufuhr abzuschneiden. Wie gesunde Körperzellen benötigen Krebszellen Sauerstoff und Nährstoffe, um zu überleben. Ab einer bestimmten Größe bildet ein Tumor eigene Blutgefäße, die er über den Botenstoff VEGF zum Wachstum anregt. Die Entstehung neuer Blutgefäße wird in der Fachsprache Angiogenese genannt. Der zweite Antikörper in der Brustkrebsbehandlung, Bevacizumab, bindet und blockiert VEGF. Die erwünschte Konsequenz: Die Blutgefäße wachsen nicht zum Tumor hin und die Krebszellen sterben ab. Bevacizumab ist seit 2007 für die Behandlung von Brustkrebs und Metastasen in Kombination mit einer Chemotherapie zugelassen. Das Medikament wird als Infusion verabreicht. Nebenwirkungen: Bei den bisher mit Bevacizumab behandelten Frauen kam es häufig zu einem Blutdruckanstieg, Durchfall, Bauchschmerzen, Antriebslosigkeit und Müdigkeit. Außerdem kann der Antikörper die Anzahl der weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen verringern. Dadurch kommt es leichter zu Infektionen und zu einem erhöhten Blutungsrisiko.

Etwa zwei Drittel aller bösartigen Brusttumoren wachsen unter dem Einfluss von Hormonen. Auf der Oberfläche der Brustkrebszellen befinden sich Bindungsstellen für Östrogene oder Progesteron. Die weiblichen Geschlechtshormone docken dort an und fördern das Wachstum der Krebszelle. Medikamente sollen die Hormonwirkung blockieren und verhindern, dass der Krebs weiter wächst. Die Anti-Hormontherapie beginnt meistens im Anschluss an die Chemotherapie und dauert in der Regel fünf bis zehn Jahre. Frauen, deren Brustkrebszellen nicht hormonempfindlich sind, profitieren nicht von dieser Behandlung.

Um festzustellen, ob der Brustkrebs hormonempfindlich ist oder nicht, muss eine Gewebeprobe (Biopsie) im Labor untersucht werden (pathologischer Befund). Befinden sich auf mehr als zehn Prozent der Krebszellen Andockstellen für Östrogene oder Progesteron, geht man davon aus, dass der Krebs empfindlich auf Hormone reagiert. Dies kennzeichnen Mediziner mit der Abkürzung ER+ für „Östrogen-Rezeptor positiv“ und PgR+ für „Progesteron-Rezeptor positiv“ (im Amerikanischen heißt Östrogen Estrogen, deshalb die Abkürzung E).

Das Krebswachstum stoppen

Weibliche Geschlechtshormone werden bei gesunden Frauen hauptsächlich in den Eierstöcken (Ovarien) produziert. Früher entfernten Ärzte bei Brustkrebspatientinnen die Eierstöcke oder bestrahlten sie, um die Hormonproduktion auszuschalten. Diese Behandlung hatte jedoch einen großen Nachteil: Die Frauen wurden unfruchtbar. Heute versucht man, die Hormonwirkung mit Medikamenten zu unterdrücken. Nach einer solchen Behandlung können die Frauen zwar prinzipiell wieder schwanger werden, die Erfahrung zeigt aber, dass die Regel oft trotzdem ausbleibt.

Typische Nebenwirkung: Wechseljahresbeschwerden

Anders als die Chemotherapie greift die Anti-Hormontherapie gesunde Zellen nicht direkt an. Die Medikamente sind deshalb besser verträglich. Der Hormonentzug versetzt den Körper jedoch in künstliche Wechseljahre. Jüngere Frauen müssen also mit mehr oder weniger starken Wechseljahresbeschwerden rechnen.

Strategien der Anti-Hormontherapie

Die Anti-Hormontherapie läuft nicht bei allen Frauen gleich ab. Die Auswahl des Medikaments und die Dauer der Behandlung richten sich vor allem danach, ob die Patientin noch eine regelmäßige Menstruation hat (Prämenopause) oder nicht (Postmenopause).

Vor den Wechseljahren (Prämenopause) bekommen Brustkrebspatientinnen in der Regel über fünf Jahre Tamoxifen. Frauen unter 40 Jahren bekommen manchmal zusätzlich GnRH-Analoga. Die Behandlung mit GnRH-Analoga sollte mindestens zwei Jahre dauern, kann aber auf bis zu fünf Jahren ausgedehnt werden. Für Frauen, deren Familienplanung abgeschlossen ist, kommt parallel zur Tamoxifen-Behandlung auch eine Bestrahlung oder Entfernung der Eierstöcke infrage.

Nach den Wechseljahren (Postmenopause) sind die Eierstöcke nicht mehr aktiv. Trotzdem produziert der Körper weiterhin Geschlechtshormone (z. B. im Fettgewebe). Anti-Hormone wirken deshalb auch bei Frauen, die keine Regelblutung mehr haben. Frauen mit hohem Rückfallrisiko bekommen nach der Chemotherapie meist für zwei bis drei Jahre Tamoxifen, danach für weitere zwei bis drei Jahre einen Aromatasehemmer (Sequenz- oder Switch-Therapie). Immer häufiger verschreiben die Ärzte aber auch von Anfang an einen Aromatasehemmer, den die Frau über fünf Jahre einnimmt (Upfront-Therapie). Studien haben gezeigt, dass Aromatasehemmer der 3. Generation bei sicher postmenopausalen Frauen dem Tamoxifen überlegen sind. Bei Patientinnen mit geringem Rückfallrisiko reichen eventuell fünf Jahre Antiöstrogene.

Neben Operation und medikamentöser Behandlung ist die Strahlen- bzw. Radiotherapie die am häufigsten angewendete Therapieform beim Brustkrebs.

Durch hoch dosierte ionisierende Strahlung (z. B. Röntgenstrahlen) wird das Erbmaterial der bestrahlten Zellen geschädigt – das von gesunden genauso wie das von kranken. Krebszellen verfügen jedoch nicht über ein so gut funktionierendes Reparatursystem wie normale Zellen. Darum können bei ihnen die durch die Strahlung entstandenen Schäden nicht behoben werden – die Zelle stirbt ab.

Die örtliche Bestrahlung und die systemische Therapie mit Medikamenten ergänzen sich in ihrer Wirkung. Darum wird die Strahlentherapie häufig mit einer Chemotherapie oder Hormontherapie kombiniert.

Ausführliche Informationen erhalten Sie auf der Homepage der Strahlentherapiepraxis Priv.-Doz. Dr. med. Axel Becker, Dr. med. Davar Hatami und Dr. med. Afshin Radmard, Ärzte Strahlentherapie.

Knochenschutz ist bei Brustkrebs doppelt wichtig. Medikamente, die der Klasse der Bisphosphonate zugerechnet werden, helfen wirkungsvoll gegen den Verlust von Knochensubstanz und bei Knochenmetastasen.

Die Knochen leiden beim Brustkrebs gleich mehrfach: zum einen sind Krebsabsiedlungen (Fernmetastasen) hier häufig, zum anderen führen manche Zytostatika und die Hormontherapie zu einem Verlust an Knochenmasse. Krebszellen greifen zwar den Knochen nicht direkt an, sie stimulieren jedoch spezialisierte Knochenabbauzellen, die Osteoklasten, zu vermehrter Aktivität.

Waffen gegen Knochenzerstörung

Bisphosphonate können vorbeugend und als Therapie eingenommen werden. Sie schützen das Knochenskelett vor weiterer Zerstörung, wirken schmerzlindernd und beugen Brüchen vor. Dadurch verbessern sie die Lebensqualität erheblich. Nach heutigem Wissensstand wirken Bisphosphonate vor allem an der Knochenoberfläche, an der die Umbauprozesse stattfinden. Hier wirken sie dem Knochenabbau durch die als Osteoklasten bezeichneten Knochen-Fresszellen entgegen, während sie den Knochenaufbau nicht beeinträchtigen.

Zurzeit sind vier Wirkstoffe zum Einsatz bei Patientinnen mit Brustkrebs und Metastasen zugelassen: Zoledronat, Clodronat, Ibandronat und Pamidronat.

Bisphosphonate sind gut verträglich, Nebenwirkungen meist vorübergehend. Die Tabletten sollten nicht zusammen mit Milchprodukten eingenommen werden, da der Darm sie dann schlechter aufnimmt. Mögliche Magen-Darm-Beschwerden können vermieden werden, indem Bisphosphonate über die Vene verabreicht werden. Zoledronat bietet hier einen Vorteil, da die Infusion nur 15 Minuten dauert, im Vergleich zu 1 bis 6 Stunden bei den anderen Präparaten. Tabletten sind täglich einzunehmen, die Gabe der Infusionen erfolgt etwa alle 3 bis 4 Wochen.